Régler un litige avec son assurance ou sa mutuelle complémentaire santé

Vous avez la possibilité de saisir un médiateur avant d’agir en justice, si les recours auprès de votre assurance n’ont pas résolu votre réclamation. Problème de remboursement, non prise en charge d’un acte médical, des désaccords avec votre une mutuelle complémentaire santé peut naître quand un problème survient.

Qui est le médiateur en assurance et quel est son rôle ?

Le médiateur est une personne extérieure qui n’appartient pas à une compagnie d’assurance. Ce professionnel indépendant est capable d’analyser votre situation avec neutralité et de proposer une solution pour sortir d’une situation conflictuelle.

Le motif est la résolution gratuite et à l’amiable les litiges qui opposent l’assuré et la société d’assurance. Ce dernier cherche à mettre un terme au désaccord en proposant un compromis qui joue dans votre intérêt et ceux de votre complémentaire santé. La compagnie d’assurance qui assure la part complémentaire de vos remboursements de santé à laquelle vous avez souscrit, le médiateur compétent peut varier et son rôle reste le même :

• Les institutions de prévoyance régies par le Code de la sécurité sociale ou le Code rural possèdent leur propre médiateur, celui du Centre des institutions de prévoyance.
• Certaines sociétés d’assurance possèdent leur propre médiateur,
• Celles qui relèvent du Code des assurances ont pu confier le rôle au médiateur de l’organisation professionnelle dont elles dépendent.
• Les mutuelles qui relèvent du Code de la mutualité ont également qui est celui de la fédération nationale des mutuelles de France.

Notez que certaines complémentaires santé doivent impérativement suivre les recommandations qui découlent de la médiation. L’avis du médiateur diffère d’une compagnie d’assurance dans la mesure où la charte de la FFSA ne les contraint pas à les suivre, ou il s’agit d’une mutuelle à qui il revient de choisir le médiateur.

Quand et comment saisir le médiateur en assurance ?

Pour saisir le médiateur vous devez épuiser toutes les voies de recours en internes. Vous devez avoir tenté une résolution du problème avec votre interlocuteur habituel auprès de votre compagnie d’assurance santé complémentaire. Sans résultat satisfaisant, vous devrez rentrer en contact avec son supérieur ou la direction de l’organisme, puis adresser votre réclamation au service client qui est généralement situé au siège de la société. Si vous ne suivez pas cette procédure, le médiateur rejettera la demande estimant que les voies internes de résolution du conflit n’ont été épuisées. Dans ce cas, il sera déclaré incompétent si vous avez déjà saisi la justice pour ce litige avant de vous tourner vers ce dernier.

Vous devez saisir un médiateur par écrit. Vous devez utiliser la lettre recommandée avec accusé de réception en joignent un dossier complet qui récapitule l’affaire conflictuelle. Il convient de préciser à votre compagnie d’assurance, les raisons du conflit, le ou les évènements concernés. Les démarches menées et les échanges que vous avez eu grâce à votre complémentaire santé en photocopiant les pièces de votre dossier pour la conservation des pièces originales.